(届出先 城陽市長 ※ 枠内を 記入く い
欄 今回 妊娠 関し け つい 記入し く い
母子健康手帳 妊婦健康診査 診券 妊婦歯科健康診査 診票を け まし □母子健康手帳
住所 電話番号 □歯科健診 診票
前 Ｐ ～Ｐ
氏名 続柄
中 Ｐ ～Ｐ後 Ｐ ～Ｐ ８
NO NO
□妊婦健診
診票
アンケ 無
以 記入不要 す
久津 古川 久世 深谷 寺田 者確
認書類 個人番号カ 通知カ 運転免許証 健康保険証 他
学校
母子健康手帳 妊婦健診 歯科健診
住民番号
寺南 寺西 今池 富野 青谷付担当者
師又 助産師 診断又 保健指 け 師 助産師 氏名又 病院 け い い
※顔写真付 い場合 健康保険証 金手帳等 つ以 書類を 準備く い
代理人 届出 場合 以 委任欄を記入 妊娠し 方 個人番号カ 書類等 写し も可 代理人本人 あ を確認す 書類 運転免許証等 を 持 く い
委任欄 本届出を 記 代理人 委任します 成 日
性病 関す 健康診断 け け い い 結核 関す 健康診断 け け い い
記 枠内を記入し 保健センタ 健康推 課 提出し く い 母子健康手帳等を交付します
妊娠届出書 提出及び母子健康手帳等 交付時 個人番号カ イ ン カ を 持 く い 個人番号カ イ ン カ い場合 個人番号 正しい を確認す 書類 通知カ ま 個人番号付 住民票等 本人 あ を確認す 書類 ※運転免許証ま ス 等 を 持 く い妊婦 本人 代理人
住所 住所
氏名
印
氏名
妊娠 数 妊娠 出産予定日 出産予定日 H出産予定日 齢 日
妊婦健診 診施設
回数 回
現在 子 も 人
出産 産婦人科 病院 助産院
自宅 入院 里 市 町 村 無 そ 他
出産予定地 住所
城陽市
自宅電話番号
妊婦携 番号 ふ
生 日
昭 日
氏名 職業
H29年10月 母子健康手帳の発行場所 市役所市民課窓口 城陽市保健センターへ変更とな ます
妊 娠 届 出 書(城陽市 届出 日 日
ふ 生 日
昭 日
妊婦氏名
妊婦職業
個人番号 イ ン
